Cronic Kidney Disease (CKD)

Ginjal merupakan organ penting dalam tubuh dan berfungsi untuk membuang sampah metabolisme dan racun tubuh dalam bentuk urin / air seni, yang kemudian dikeluarkan dari tubuh. Sedangkan Gagal ginjal adalah keadaan penurunan fungsi ginjal, penimbunan racun dan sampah metabolisme. Berat ringannya gejala tergantung kerusakan ginjal yang terjadi. (anonim, 2008)

Penyebab gagal ginjal dapat disebabkan oleh Penyebab pre renal: muntaber, perdarahan, luka bakar yang luas. Penyebab renal: glomerulonefritis akut (muka sembab, kaki bengkak, tekanan darah meningkat, kadang disertai nyeri pinggang dan kencing berwarna merah), keracunan obat. Penyebab post renal : sumbatan saluran kemih (batu, tumor, bekuan darah, dsb). Ditandai nyeri pinggang hebat seperti diremas-remas, kadang-kadang kencing berwarna merah, berkurang atau sama sekali tidak kencing. Penatalaksanaan gagal ginjal dapat dilakukan dengan cara konservatif seperti diet, obat-obatan dan kontrol teratur dan dengan cara terapi ginjal pengganti (TGP) : dilakukan bila cara konservatif tidak berhasil yaitu dengan cangkok ginjal.

Selain penatalaksanaan medis, penatalaksanaan nutrisi juga sangat penting untuk menunjang kesembuhan pasien dan untuk membantu memperbaiki status gizi pasien maka pasien harus diberikan makanan yang sesuai dengan kondisi pasien yaitu tinggi kalori cukup protein.

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat (biasanya berlangsung beberapa tahun). Ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makan sempurna. Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak massa nefron ginjal. Sebagian besar penyakit ini merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral, meskipun lesi obstruktif pada traktus urinarius juga dapat menyebabkan gagal ginjal kronik.

Diabetes adalah suatu gangguan reaksi kimiawi dalam hal pemanfaatan yang tepat atas karbohidrat,lemak dan protein dari makanan, karena tidak cukupnya pengeluaran atau kurangnya insulin. Faktor keturunan, kegemukan, usia, jenis kelamin, infeksi virus, cedera, stress, hidup yang kurang aktif adalah beberapa penyebab diabetes. Overweight (kegemukan) dan diabetes mellitus sangat berkaitan, dimana terbukti bahwa penurunan berat badan pada individu obesitas dan overweight mengurangi faktor risiko diabetes dan penyakit kardiovaskuler. Bukti kuat lainnya menerangkan bahwa penurunan berat badan dapat menurunkan tekanan darah pada individu overweight normotensi dan hipertensi. Penurunan berat badan juga dapat mengurangi kadar glukosa darah pada individu overweight dan obesitas tanpa diabetes; dan juga mengurangi kadar glukosa darah HbA_1c pada beberapa pasien dengan diabetes tipe II (Sidartawan Sugondo, 2006).

Dalam Rahayu (2006), berdasarkan Survei Departemen Kesehatan RI tahun 2001 7,5% penduduk Jawa dan Bali menderita Diabetes. Prevalensi diabetes terhitung tinggi pada penduduk daerah tropis seperti di Indonesia. Pernyataan tersebut selaras dengan data yang menunjukan bahwa prevalensi diabetes di Indonesia tiap tahun semakin meningkat. Prevalensi DM di Indonesia mengalami peningkatan yang cukup signifikan. Pada tahun 2003, prevalensi di daerah urban sebesar14,7% (8,2 juta jiwa). Sedangkan di daerah rural 7,2% (5,5 juta jiwa). Berdasarkan data International Diabetes Federation (IDF) 2002, Indonesia merupakan negara ke 4 terbesar untuk prevalensi DM.

Memberikan makanan yang adekuat untuk :

§  Mempertahankan status gizi optimal dengan memperhitungkan fungsi ginjal serta fungsi endokrin pasien, dengan cara memberikan kalori sesuai penyakit yang diderita pasien.

§  Meningkatkan asupan makan pasien, namun tetap memperhatikan rasa mual pasien.

§  Menurunkan kadar glukosa darah pasien dengan cara memberikan diet DM dan menggunakan bahan makanan berkorbohidrat komplek kepada pasien.

§  Menurunkan kadar ureum dan kreatinin darah pasien dengan cara memberikan diet Rendah Protein kepada pasien.

§  Menurunkan kadar kalium darah pasien dengan cara memberikan diet dengan bahan makanan yang rendah kalium kepada pasien.

§  Meningkatkan kadar albumin pasien untuk meningkatkan kondisi pasien yang lemah dengan cara memberikan makanan tinggi albumin seperti pemberian sari kutuk.

§  Menurunkan tekanan darah pasien untuk mencegah semakin parahnya kondisi hipertensi pada pasien dengan cara memberikan diet rendah garam II pada pasien.

§  Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit untuk mencegah semakin parahnya odema pada pasien, dengan cara menghitung urin tampung pasien. 

Syarat diet yang diberikan pada pasien dalam mencapai tujuan pemberian diet dapat dilihat sebagai berikut :

§  Energi cukup yaitu sebesar 35 kkal/kg BB ideal.

§  Protein rendah yaitu 0,8 gram/kgBB. Diutamakan protein yang bernilai biologis tinggi yaitu dari lauk hewani.

§  Kebutuhan lemak sisa  dari kebutuhan energi total dikurangi protein dan karbohidrat. Pemberian <10% dari kebutuhan energi total berasal dari lemak jenuh, 6-8% dari lemak tidak jenuh ganda.

§  Kebutuhan karbohidrat cukup yaitu 70% dari kebutuhan total dan diberikan sumber karbohidrat komplek.

§  Natrium diberikan 600-800mg/hari (1,5-2 gram atau ¾ sampai ½ sdt per hari). Bahan makanan yang dibatasi seperti bahan makanan yang tinggi natrium seperti ikan asin, telur asin, ebi, jeroan, daging asap, makanan kaleng, makanan yang diawetkan

§  Pembatasan kalium sebanyak 40-70 meq/hari atau 40mg/KgBB, bahan makanan yang dibatasi adalah singkong, kentang, kacang-kacangan, kelapa, pisang,jambu biji,blimbing, bayam, tauge, buncis, kembang kol, serta daging dan ikan yang diawetkan.

§  Pemberian makanan yang mengandung vitamin B6, vitamin C serta asam folat pada pasien serta pemberian suplement vitamin B6 (5-10 mg/hari),vitamin c (100mg/hari), asam folat (1 mg/hari).  Bahan makanan yang mengandung vitamin B6 adalah ikan tuna,kacang kedelai, hati ayam, kuning telur, daging sapi. Bahan makanan yang mengandung vitamin C seperti bayam, pepaya, jeruk manis. Bahan makanan yang mengandung asam folat seperti hati ayam, kacang kedelai, bayam.

§  Cairan dibatasi yaitu sebanyak jumlah urin sehari dan ditambah pengeluaran cairan melalui keringat untuk mencegah peningkatan edema pada pasien serta mencegah beratnya fungsi ginjal.

§  Penggunaan gula murni hanya diperbolehkan untuk bumbu saja.

§  Bentuk makanan lunak,  Frekuensi makan 3x/hari dan diberikan secara oral.

§  Cara pemesanan diet : Diet  DM B2 1700 kkal,RP 40 gr dan RG II

 ·      Kebutuhan Cairan

=  Cairan masuk = Cairan keluar (urin) + 500 ml (cairan selain urin yang keluar dari tubuh pasien).

  Masalah – Masalah Khusus pada GGK

1.   Cairan dan Natrium

Natrium perlu dibatasi, karena natrium dipertahankan didalam tubuh walaupun faalginjal sudah menurun. Hal ini penting apabila terjadi hipertensi, odema dan bendungan paru. Pemberian natrium harus dilakukan pada tahap yang ditolerir dengan tujuan untuk mempertahankan volume cairan ekstrakulikuler.

2.   Kalium

Kalium jarang meningkat pada GGK, apabila terjadi hiperkalemi biasanya berkaitan dengan oliguri, kejadian katabolik, obat-obatan yang mengandung kalium, hiperkalemi dapat menimbulkan kegawatan bagi jantung. Pembatasan kalium makanan, forosemide dosis tinggi (100-500 mg), pengguanaan yang lebih definitif adalah dialisa.

3.   Diet Rendah Protein dan Nutrisi

Diet rendah protein dapat memperlambat progesifitas kemunduran faal ginjal. Gelaja-gejala uremik akan hilang bapabila dibatasi dengan rendah protein dan meningkatkan kerja glomerolus (hiperfiltrasi glumerolus). Girnado dan Gionetti membuktikan bahwa diet yang mengandung protein 20 gram dapat menurunkan kadar nitrogen darah (BUN), mempertahankan keseimbangan nitrogen, bahkan menyebabkan keseimbanagan nitrogen menjadi positif.

4.   Anemia

Anemia biasanya disebabkan karena kehilangan darah dari traktus gastrointestinal. Anabolik esteroid tidak bermanfaat untuk memperbaiki anemia sedangkan efek sampingnya cukup banyak (ginekomasia).

GGK (menahun) merupakan kerusakan ginjal yang pogresif dan irreversible karena suatu penyakit. End stage renal disease merupakan gagal ginjal terminal yang akan membawa kematian jika tidak dilakukan terapi dialisis atau transplantasi ginjal. Terapi diet hanya bersifat membantu memperlambat progresivitas gagal ginjal kronis. Pemberian suplemen seperti zat besi, asam folat, kalsium dan vitamin D mungkin diperlukan. Suplemen vitamin A mungkin tidak dibutuhkan sementara asupan mineral fosfor, magnesium, dan elektrolit tertentu seperti kalium dan natrium mungkin harus dikurangi. Pemberian suplemen vitamin-mineral pada gagal ginjal kronis harus mengacu kepada hasil-hasil pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, kadar kalium, natrium dan klorida. Pada pasien-pasien gagal ginjal kronis, fokus terapi gizi adalah untuk menghindari asupan elektrolit bisa meningkat akibat klirens renal yang menurun.

  Prinsip Diet

§    Asupan kalori harus ditentukan pada tingkat yang bisa mencegah pemecahan lean tissue (protein) untuk memenuhi kebutuhan energi dari makanan yang dikonsumsi tidak cukup, tubuh cenderung akan menggunakan simpanan protein dalam otot untuk menghasilkan energi.

§    Asupan kalori dianjurkan sebesar 30-35 kalori / kg BB / hari.

§    Pembatasan protein dilakukan berdasarkan berat badan, derajat insufisiensi renal, dan tipe dialisis yang akan dijalani. Dianjurkan mengkonsumsi protein yang bernilai bilogis tinggi yaitu protein hewani.

§    Kenaikan kadar serum magnesium, kalium, dan fosfor umunya terjadi. Jika ini terjadi, bahan makanan yang kaya akan elektrolit tersebut perlu dihindari, seperti pisang, kacang hijau, dan air kelapa muda.

§    Pasien gagal ginjal yang mendapat terapi antasid tidak boleh menggunakan antasid yang menhandung kalium.

§    Pembatasan garam sampai 3 gram garam per-hari.

§    Asupan fosfor dari makanan akan menurun dengan diet rendah protein sehingga cukup efektif untuk untuk mengendalikan keadaan hiperfosfatemia.

§    Suplemen vitamin D3, asam folat, dan B6 (untuk pembentukan sel darah merah) dapat diresepkan oleh dokter. Pemberian vitamin A tidak dianjurkan pada gagal ginjal stadium terminal karena toksisitas yang dilaporkan. Sementara vitamin C tidak boleh diberikan lebih dari 100 mg karena kendati penting untuk penyerapan zat besi (mencegah anemia), pembetukan kolagen dan atibodi, vitamin C juga akan meningkatkan pembentukan oksalat.


Syarat Diet
Syarat – syarat diet Penyakit Ginjal Kronik adalah :

1.   Energi

Energi cukup, yaitu 35 kkal/Kg BBI

2.   Lemak

Lemak cukup, yaitu antara 20–30% dari kebutuhan energi total. Diutamakan lemak tidak jenuh ganda.

3.   Protein

Protein tinggi, untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asam amino yang hilang selama dialisis. Protein diberikan 1,2g/KgBBI/Hari untuk dewasa dan 1,5–2 g /KgBB/hari untuk anak–anak.

Menurut Andry Hartono, protein sebaiknya diberikan 15% dari total energi yang dibutuhkan. Paling tidak harus ada 50% protein yang memiliki nilai biologis tinggi seperti daging, ikan, telur, dan susu. Namun, susu, keju, dan yoghurt harus dibatasi karena kandungan fosfornya tinggi.

4.   Karbohidrat

Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total dikurangi energi yang berasal lemak karena kondisi pasien koma (kegawatan). Untuk pasien yang menjalani cuci darah karbohidrat diberikan 55% dari total energi yang dibutuhkan (Andry Hartono, 2008).

5.   Natrium

Natrium dibatasi bila ada hipertensi, edema, asites, oliguria, atau anuria. Banyaknya natrium yang diberikan antara 1-3 g. Natrium diberikan sesuai dengan jumlah urine yang keluar selama 24 jam yaitu

-       1 g + penyesuaian terhadap urine sehari, yaitu 1 g setiap ½ ltr urin HD

-       1-4 g + penyesuaian terhadap urine sehari yaitu 1-4 g setiap ½ ltr urin HD

6.   Fosfor

Pada klien yang menjalani cuci darah, asupan fosfor dapat sedikit dinaikkan menjadi 17 mg/kg BB/hari.

7.   Kalium

Kalium dibatasi (40–70 mEq) apabila ada hiperkalemia (kalium darah > 5,5 mEq) oliguria, atau anuria.

-       2 g + penyesuaian terhadap urine sehari, yaitu setiap ½ ltr urin HD

-       3 g + penyesuaian terhadap urine sehari yaitu setiap ½ ltr urin HD

Kadar kalium dalam serum harus dijaga dalam kisaran 3,5–5 mEq/l, untuk mencegah akibat yang serius terhadap otot jantung.

8.   Kalsium

Kalsium tinggi yaitu 1000 mg/hari bila perlu diberikan suplemen kalsium.

9.   Cairan

Cairan terbatas jumlahnya sehingga kenaikan berat tidak lebih dari 0,45 kg/hari diantara waktu dialisa. Dewasa ini, diet bagi para penderita dengan dialisis tidaklah ketat lagi, meskipun perhatian yang penuh tetap harus diberikan kepada pengawasan cairan. Jangan memberikan cairan melebihi urin yang keluar. Cairan dibatasi sebagai pengganti cairan yang keluar melalui urine (24 jam), muntah, diare +500 ml.

10.   Elektrolit diberikan lebih bebas untuk mempertahankan kadar natrium dan kalium serum normal. Kalium yang diberikan sekitar 2,7–3,1 g/hari untuk dewasa, dan 75 mg/Kg/hari untuk anak–anak.

11.   Vitamin cukup, bila perlu diberikan suplemen piridoksin, asam folat, vitamin C, dan vitamin D.

Tabel  Masukan nutrient rata–rata yang dianjurkan untuk penderita ginjal dibandingkan dengan orang normal

Zat Gizi	Masukan normal	Gagal Ginjal Menahun	Dialisis
Energi	30 kkal per kg	35–45 kkalper kg	35–45 kkal per kg
Protein	80 –100 g	20–50 g	1 g per kg
Natrium	3– 4 g 120–170 mEq	1-3 g 40–120 mEq	2 g
Kalium	3– 4 g 75 –100 mEq	2–4 g 50–100 mEq	2–4 g 50–100 mEq
Cairan	Ad lib ( sesuka hati )	400– 600 ml + Cairan yang dikeluarkan	300–500 ml + cairan yang dikeluarkan