Dislipidemia

Dislipidemia adalah suatu gangguan metabolisme lipid yang menyababkan peningkatan atau penurunan kadar lipid dalam darah. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kadar trigliserida, serta penurunan kadar kolesterol HDL. Peningkatan kadar kolesterol serum atau trigliserida perlu perhatian karena hubungan dengan predisposisi terjadinya aterosklerosis. Pengobatan didasarkan pada asumsi bahwa normalisasi nilai lemak serum mengurangi tingkat aterogensis (Kartini Sukardji, 2002).

Kolesterol terutama disintesisi di dalam hati adalah hasil metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Penyebab utama peningkatan kolesterol dalam darah adalah faktor keturunan dan asupan lemak tinggi. Asupan lemak total berhubungan dengan kegemukan, yang merupakan faktor resiko utama untuk terserang aterosklerosis. Asam lemak tidak jenuh ganda dan asam lemak tidak jenuh tunggal, serat larut air, karbohidrat komlpeks, dan diet vegetarian mempunyai pengaruh baik terhadap kadar lipid darah sedangkan asam lemak jenuh, kolesterol, dan kegemukan mempunyai pengaruh kurang baik terhadap kadar lipid darah yang berkaitan dengan resiko penyakit jantung koroner (Sunita Almatsier, 2004).

Trigliserida dalam tubuh berasal dari lemak makanan atau dari hasil perubahan unsur-unsur energi yang berlebihan dalam tubuh. Trigliserida diangkut oleh Very Low Density Lipoprotein (VLDL) atau kilomikron dalan jaringan tubuh sebagai sumber energi atau ke jaringan lemak untuk disimpan. Penyebab utama peningkatan trigliserida darah adalah faktor genetika, kegemukan, alkhohol, hormon estrogen, obat-obatan, Diabetes Melitus tidak terkontrol, penyakit ginjal kronik, penyakit hati, serta asupan karbohidrat sederhana berlebihan (Sunita Almatsier, 2004). Dislipidemia secara klinis berupa :

a.   Hiperkolesterolimia

b.   Hipertrigliserida

c.   Kombinasi hiperkolesterolimia dan hipertrigliserida

d.   Asolated hipo-high-density lipoproteinema (Widjaja Lukito, 2000).

Tipe Dislipidemia

Secara umum dislipidemia dapat dibagi menjadi 2 tipe :

a.   Dislipidemia primer

·         Common hypercholesterolimia

·         Familial hypercholesterolimia

·         Remnant (type III) hyperlipidemia

·         Familial combined hyperlipidemia

·         Chylomicronemia syndroma

b.   Dislipidemia sekunder

Dislipidemia sekunder pada umumnya disebabkan oleh penyakit-penyakit dasar sebagai berikut :

1.    Gagal ginjal

2.    Sindroma nefrotik

3.    Diabetes mellitus

4.    Sepsis

5.    Hipotiroidisme

6.    Sirosis hati

 Patofisiologi

Dengan menggunakan pendekatan nutrisi, dislipidemia terjadi melalui mekanisme:

1)    Asupan makanan

Makanan padat energi yang sering dikonsumsi dan erat kaitannya dengan perubahan gaya hidup antara lain :

·         Daging berlemak

·         Soft drinks (khusus yang mengandung gula)

·         Junk food

·         Mentega/margarin/krim/santan

·         Konsumsi minyak yang berlebihan

·         Konsumsi gula yang berlebihan

·         Alkohol (termasuk alkohol tradisional seperti tuak, dll)

·         Nutrisi enteral : pemberian formula yang tidak sesuai dengan kapasitas metabolisme lipid

·         Nutrisi parenteral : pemberian preparat lipid yang berlebihan (melampaui batas kemampuan lipid clearance)

Melalui mekanisme asupan makanan, dislipidemia sering dikaitkan dengan rendahnya serat makanan (sayur mayur, buah-buahan, dan kacang-kacangan) terutama apabila disertai dengan konsumsi makanan padat energi.

2)    Asupan zat gizi

Asupan jenis-jenis zat gizi dibawah ini dapat menyebabkan dislipidemia :

·         Asam lemak jenuh dan asam lemak tidak jenuh trans

·         P/S ratio < 1

·         Defisiensi biotin

3)    Gangguan komposisi tubuh

·         (Morbid) obesity

·         Obesitas central (obdiminal obesity)

·         Prader-Willie Syndrome

4)    Gangguan metabolisme lipid

·         Hiperkilomikronemia

·         Defisiensi enzim lipoprotein lipase

·         Difisiensi reseptor LDL

Penatalaksanaan

Asupan tinggi lemak jenuh, kolesterol, dan kalori memberikan konstribusi utama pada peningkatan kolesterol plasma. Terapi diet bertujuan untuk menurunkan kelebihan tersebut dengan mempertahankan serta meningkatkan gizi yang baik. Intervensi diet sebagai ” Pengobatan diet” dimaksudkan untuk mencapai pola makan yang sehat.

a)    Faktor diet yang menurunkan kadar lemak darah adalah :

·         Penurunan berat badan bila kegemukan.

·         Mengubah tipe dan jumlah lemak makanan.

·         Menurunkan asupan karbohidrat kompleks dan menurunkan asupan karbohidrat sederhana.

b)     Objektif penatalaksanaan dislipidemia adalah :

·         Menangani penyakit-penyakit primer yang menyebabkan dislipidemia.

·         Menurunkan kadar kolesterol darah sampai ke kadar yang diharapkan.

·         Menangani gangguan metabolik lain yang sering menyertai dislipidemia (syndroma X).

·         Menangani komplikasi-komplikasi.

c)     Anjuran gizi pada dislipidemia:

·         Hindari makan-makanan yang tinggi lemak seperti : daging kambing, daging babi, jeroan, otak, sosis, kuing telur, susu kental manis, krim, dan lain sebagainya.

d)     Jenis diet, Indikasi pemberian, dan Lama pemberian

Ada dua jenis diet dislipidemia, yaitu diet dislipidemia tahap I dan tahap II. Diet dislipidemia tahap I mengandung kolesterol dan lemak jenuh lebih tinggi daripada diet dislipidemia tahap II. Bagi yang kegemukan, lebih dahulu dilakukan pengkajian terhadap riwayat berat badan dan sikap yang berhubungan dengan makanan. Penilaian ini diperlukan untuk menentukan apakah harus dimulai dengan diet tahap I atau langsung diberikan diet tahap II. Apabila diet pasien ternyata sudah sesuai dengan diet tahap I, maka dapat langsung diberikan diet tahap II, bila tidak diet dimulai pada tahap I.

Keberhasilan diet dinilai dengan mengukur kadar kolesterol darah setelah 4 – 6 minggu dan 3 bulan. Jika tujuan terapi diet tidak tercapai setelah 3 bulan dengan diet tahap I perlu dinilai penerimaan dan kepatuhan terhadap diet ini. Jika tujuan tidak tercapai meskipun patuh maka pasien harus pindah ke diet tahap II.

Berikut aspek diet yang perlu diperhatikan dalam menangani dislipidemia, menurut Konsensus Dislipidemia Indonesia
1. Gizi Seimbang

Diet terapeutik apapun harus memadai dalam keseimbangan zat-zat gizi/diet seimbang sesuai dengan nilai kecukupan yang dianjurkan. Pada pelaksanaannya harus terdiri dari bermacam-macam makanan dari semua kelompok makanan dengan mengacu pada slogan "4 sehat 5 sempurna". 

2. Lemak Total

Lemak total pada Diet Tahap I dan Diet Tahap II sebaiknya < 30% kalori total. Pengurangan lemak total mempermudah pengurangan lemak jenuh dan mungkin membantu penurunan berat badan pada pasien dengan obesitas. Asupan lemak total saat ini di Amerika Serikat rata-rata adalah 36-37% dari seluruh kalori, sedangkan di Indonesia rata-rata hanya 18% dari seluruh kalori. Pada ekonomi golongan menengah dan atas di Indonesia asupan lemak kira-kira 35 % dari total kalori. Oleh karena itu, asupan lemak harus dikurangi sekitar seperlimanya untuk mencapai sasaran tersebut di atas.

Pengurangan asupan lemak total dapat dicapai dengan 2 cara. Cara pertama, karbohidrat kompleks dapat menjadi substitusi isokalori lemak, khususnya lemak jenuh. Penggantian ini akan membantu penurunan kadar kol-LDL. Cara yang kedua, lemak yang tinggi asam lemak jenuh dapat dihilangkan dari diet tanpa penggantian kalori pada perorangan dengan berat badan lebih.

3. Lemak Jenuh

Lemak jenuh terdiri dari 3 asam lemak utama yang dapat meningkatkan kolesterol, yang mempunyai panjang rantai karbon 12 (asam laurat), 14 (asam miristat)  dan  16  (asam  palmitat). Makanan yang kaya ketiga asam lemak jenuh ini adalah target utama yang harus dikurangi. Efek dominan lemak jenuh adalah meningkatkan kadar kol-LDL. Untuk Indonesia, termasuk di antaranya adalah lemak mentega (terdapat pada mentega, susu, krim, es krim dan keju) dan lemak sapi, babi, kambing dan unggas. Sisanya adalah dari produk nabati. Hidrogenasi (penambahan atom hidrogen) adalah suatu proses mengubah minyak nabati menjadi lemak yang lebih padat, mengubah asam lemak tak jenuh menjadi asam lemak trans. Pasien dengan kadar kolesterol yang tinggi sebaiknya membatasi asupan makanan yang tinggi asam lemak trans, misalnya shortening yang dihidrogenasi, beberapa jenis margarin, dan makanan yang mengandung lemak ini. Namun demikian, margarin lunak atau cair umumnya mempunyai kandungan asam lemak trans yang lebih rendah dibanding jenis yang padat,  bahkan margarin mempunyai potensi yang lebih rendah untuk meningkatkan kolesterol dibanding mentega. Margarin lunak masih menjadi pilihan yang lebih baik untuk olesan dan memasak dibanding mentega. Konsumsi santan yang kental juga harus dihindari.

4. Lemak Tidak Jenuh Rantai Tunggal

Pada kedua tahap diet terapeutik, lemak tak jenuh rantai tunggal, terutama asam oleat, dapat mencapai 15% kalori total. Asam oleat adalah asam lemak utama yang terdapat pada kacang tanah, minyak zaitun, minyak canofa. Selama bertahun-tahun, asam oleat dianggap netral terhadap kolesterol total, tidak meningkatkan maupun menurunkan kadar kolesterol. Narnun demikian bukti terbaru menunjukkan bahwa asam oleat dapat menyebabkan penurunan kadar kol-LDL hampir sebesar asam linoleat yang tidak jenuh dan berantai ganda jika salah satunya menggantikan lemak jenuh dalam diet.

5. Lemak Tidak Jenuh Rantai Ganda

Ada dua kelompok utama lemak tak jenuh rantai ganda, yang biasa disebut asam lemak omega-6 dan omega-3. Asam lemak omega-6 utama adalah asam linoleat. Substitusi lemak jenuh tinggi dengan makanan kaya asam linoleat menghasilkan penurunan kadar kol-LDL. Beberapa minyak nabati kaya akan asam linoleat, misalnya minyak kedelai, minyak jagung, minyak safflower dan biji bunga matahari. Minyak ini, sebagaimana yang tinggi asam lemak tak jenuh tunggal, mempunyai densitas kalori yang tinggi sehingga dapat menaikkan asupan kalori dan menaikkan berat badan. lkan dan kerang adalah sumber utama asam lemak omega-3. Asam lemak utama pada kelompok ini adalah asam eikosapentaenoat (EPA) dan asam dokosaheksaenoat (DHA). Keduanya mempunyai efek yang kecil terhadap kadar kol- LDL pada pasien dengan kadar trigliserida  normal.  Beberapa  data epidemiologis menunjukkan bahwa konsumsi ikan jenis apa pun, yang mengandung asam lemak omega-3, berhubungan dengan penurunan resiko PKV ; belum jelas apakah hubungan nyata ini disebabkan oleh lemak ikan itu sendiri atau faktor lain. Karena mengandung lemak jenuh yang rendah, ikan baik sebagai sumber protein dalam diet.

6. Kolesterol

Konsumsi kolesterol yang tinggi menyebabkan hiperkolesterolemia dan aterosklerosis pada sejumlah besar hewan penelitian, termasuk primata bukan manusia. Meskipun asupan tinggi kolesterol pada manusia tidak selalu menyebabkan peningkatan secara nyata kadar kolesterol serum seperti pada kelinci dan beberapa primata, studi epidemiologis menunjukkan bahwa peningkatan asupan kolesterol meningkatkan rata-rata kadar kolesterol serum pada suatu populasi. Namun demikian derajat peningkatan bervariasi  dari orang ke orang. Oleh karena itu, diet tinggi kolesterol berperan dalam kenaikan kadar kol-LDL pada banyak pasien resiko tinggi sehingga meningkatkan resiko PKV. Studi epidemiologis selanjutnya menunjukkan bahwa peningkatan asupan kolesterol meningkatkan resiko PKV melebihi efek peningkatan kadar kolesterol serum. Mekanisme efek yang terakhir ini belum diketahui.

7. Protein

Asupan protein pada Diet Tahap I dan Diet Tahap II rata-rata adalah 15% dari kalori  total.  Pada  beberapa  hewan penelitian, protein nabati (contohnya protein kedelai)  menurunkan kadar kolesterol dibandingkan dengan protein hewan; efek ini tidak ditemukan pada manusia dengan jumlah asupan protein yang biasa.

8. Karbohidrat

Karbohidrat sebaiknya merupakan penyumbang >55% dari jumlah kalori total pada Diet Tahap I dan Diet Tahap II, dan sebaiknya berupa karbohidrat kompleks.

9. Keseimbangan kalori

Obesitas yang merupakan akibat ketidakseimbangan asupan kalori tubuh sehari-hari harus dicegah  dalam penanganan dislipidemia.  Keseimbangan  positif antara asupan kalori dan penggunaan energi  sering  rneningkatkan  kadar kolesterol pada fraksi VLDL dan LDL, meningkatkan trigliserida, menurunkan kol-HDL dan meningkatkan tekanan darah. Penurunan berat badan akan menurunkan kadar kolesterol total pada banyak orang, menurunkan kol-LDL dan trigliserida, serta meningkatkan kadar kol-HDL.

10. Serat

Serat makanan adalah polimer karbohidrat yang tak dapat dicerna. Satu jenis serat dapat larut dalam air; jenis ini menambah massa feces (tinja) dan membantu menormalkan  fungsi  kolon.  Serat makanan yang tidak larut misalnya bekatul tidak menurunkan kadar kolesterol  serum,  meskipun  memberikan manfaat yang lain bagi kesehatan. Serat yang larut dalam air, misalnya pektin, beberapa jenis gum, dan psyllium seed husks, mempunyai potensi menurunkan kolesterol. Asupan serat dalam menu sehari-hari sebaiknya 20-30g/hari untuk orang dewasa. Rekomendasi ini dibuat terutama untuk mencapai fungsi gastro-intestinal yang normal dan mungkin memberikan manfaat yang lain bagi kesehatan. Sekitar 25% (6 g) sebaiknya berupa serat yang dapat larut. Bahan makanan yang mengandung banyak pektin  adalah  apel,  kesemek  dll. Perbanyak konsumsi sayuran dan buah- buahan.

11. Alkohol

Alkohol dapat mempengaruhi metabolisme lipoprotein melalui beberapa cara. Alkohol dapat meningkatkan konsentrasi trigliserida serum dan juga meningkatkan kadar kol-HDL. Alkohol tidak mempengaruhi konsentrasi kol-LDL pada sebagian besar orang. Belum jelas apakah peningkatan kol-HDL yang diinduksi oleh alkohol mempunyai efek proteksi terhadap PKV. Karena ketidakjelasan tentang manfaat alkohol terhadap kadar HDL dan karena efek samping serius yang sudah diketahui, asupan alkohol tidak dapat direkomendasikan untuk pencegahan PKV.

12. Garam

Tekanan darah berhubungan dengan asupan natrium. Banyak bukti ilmiah yang menunjukkan bahwa pembatasan asupan garam dapur (natrium klorida) akan menurunkan rata-rata tekanan darah dan mengurangi resiko PKV. Konsumsi garam rata-rata di Amerika Serikat adalah 8-12 g/hari, di Indonesia diperkirakan 11-15 g/hari meskipun asupannya sangat bervariasi. Asupan ini jauh lebih besar dibanding  kebutuhan  natrium  bagi kesehatan, yaitu sebesar 500 mg/hari.

Terapi

a.   Terapi Medis

Dengan pemberian obat.

b.      Terapi Nutrisi

a)    Tujuan Diet

Ø  Menurunkan berat badan bila kegemukan.

Ø  Mengubah jenis dan asupan lemak makanan.

Ø  Menurunkan asupan kolesterol makanan.

Ø  Meningkatkan asupan karbohidrat kompleks dan menurunkan karbohidrat sederhana.

b)    Prinsip Diet : diet dislipidemia dan diet rendah kalori

c)    Syarat Diet :

Ø  Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien menurut berat badan dan aktivitas fisiknya.

Ø  Lemak cukup 20 – 30% total kebutuhan energi, diutamakan lemak tak jenuh.

Ø  Protein cukup yaitu 10 – 20% dari kebutuhan energi total. Sumber protein hewani diutamakan ikan yang banyak menggunakan lemak omega 3.  Sumber protein nabati lebih dianjurkan. 

Ø  Karbohidrat sedang yaitu 50 – 60% dari kebutuhan total.

Ø  Serat tinggi, terutama serat larut air yang banyak terdapat pada apel dan kacang-kacangan.

Ø  Vitamin dan mineral cukup.

Ø  Bentuk makanan sesuai keadaan pasien