Diabetes Mellitus

Diabetes Melitus (DM)  adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang  disebabkan adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolute maupun relatife (Waspadji, dkk. 2002). Diabetes Melitus merupakan penyakit kronik yang apabila tidak terkontrol dengan baik maka akan menimbulkan gangguan proses metabolisme karbohidrat primer dan sekunder pada lemak dan protein. Adapun gangguan proses metabolisme tersebut disebabkan oleh kurangnya insulin relative (pada DM type 2 atau DMTTI) atau absolute pada DM tipe 1 (DM tergantung Insulin) (Hendromartono, 2002).

Secara keseluruhan, data epidemiologis saat ini menunjukkan bahwa prevalensi diabetes mellitus di Indonesia berkisar antara 1,5 sampai dengan 2,3%. Sifat penyakit diabetes mellitus yang tidak dapat disembuhkan secara sempurna dan hanya bisa dikontrol, serta dengan kenaikan insidensi diabetes mellitus yang terjadi akibat perubahan pola makan dan gaya hidup diperkirakan prevalensi diabetes mellitus di Indonesia pada tahun 2010 naik lebih dari 100% (Suyono, 2004).

Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor yaitu aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin. Menurut Pranadji (2000), tujuan diet DM adalah membantu diabetesi atau penderita diabetes memperbaiki kebiasaan gizi dan olah raga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik. Prinsip pemberian makanan bagi penderita DM adalah mengurangi dan mengatur konsumsi karbohidrat sehingga tidak menjadi beban bagi mekanisme pengaturan gula darah.

Sectio Caesaria merupakan salah satu operasi tertua dan terpenting di bidang obstetric. Operasi ini bertujuan untuk mengeluarkan janin melalui sayatan yang dibuat pada dinding perut dan uterus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah kematian janin maupun ibu sehubungan dengan adanya bahaya dan komplikasi yang akan terjadi bila persalinan dilakukan pervaginam. Kemajuan di bidang kedokteran yang demikian pesat dan semakin baiknya kualitas ahli obstetri menjadikan tindakan sectio caesar lebih aman dan penggunaannya semakin meluas. Perkembangan ini pada akhirnya akan meningkatkan frekuensi seksio caesar yang pada gilirannya akan meningkatkan angka bekas sectio Caesar (Pradjatno, 2004).

Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa persalinan dengan bedah caesar adalah sekitar 10-15% dari semua proses persalinan di negara-negara berkembang. Berdasarkan Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2002-2003 angka persalinan bedah sesar secara nasional kurang dari 4% dari jumlah total persalinan. Namun faktanya menurut Bensons dan Pernolls, angka kematian pada operasi sesar adalah 40-80 tiap 100.000 kelahiran hidup. Angka ini menunjukkan resiko 25 kali lebih besar dibanding persalinan pervaginam. Secara umum jumlah persalinan sectio caesarea di rumah sakit pemerintah adalah 20-25%, sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya tinggi yaitu sekitar 30-80% (Nunung, 2009).

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus, berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada 3 hari pertama setelah lahir, walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik. Ibu dengan DM mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM., dan sering mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan. Bayi dengan ibu DM mengalami Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia, Macrosomia pada bayi yang dilahirkan, dan dapat berakibat kesulitan lahir. Tanda bayi hipoglikemia adalah distres nafas, malas minum, jitteriness, mudah terangsang, sampai kejang (Indarso,2008).

Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolute maupun relatif (Sarwono Waspadji, dkk, 2004).

Diabetes mellitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolic akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, syaraf, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membrane basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron (Arif Mansjoer, dkk, 2001).

Etiologi

Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) atau diabetes mellitus tergantung insulin disebabkan oelh destruksi sel b pulau langerhans akibat proses autoimun. Sedangkan Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau diabetes mellitus tidak tergantung insulin disebabkan kegagalan relative sel b dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel b tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relative insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel b pancreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa.

Patofisiologi

Seperti suatu mesin, badan memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan menggantikan sel badan dapat berfungsi dengan baik. Energi pada mesin berasal dari bahan bakar yaitu bensin. Pada manusia bahan bakar itu berasal dari bahan makanan yang kita makan sehari-hari, yang terdiri dari karbohidrat (gula dan tepung-tepungan), protein (asam amino), dan lemak (asam lemak).

Pengolahan bahan makanan di mulai di mulut kemudian ke lambung dan selanjutnya ke usus. Di dalam saluran pencernaan itu makanan dipecah menjadi bahan dasar makanan itu. Karbohidrat menjadi glukosa, protein menjadi asam amino, dan lemak menjadi asam lemak. Ketiga zat makanan itu akan diserap oleh usus kemudian masuk ke dalam pembuluh darah dan diedarkan ke seluruh tubuh untuk dipergunakan oleh organ-organ di dalam tubuh sebagai bahan bakar. Agar dapat berfungsi sebagai bahan bakar, makanan itu harus masuk dulu ke dalam sel supaya dapat diolah. Di dalam sel, zat makanan terutama glukosa dibakar melalui proses kimia yang rumit, yang hasil akhirnya adalah timbulnya energi. Proses ini disebut metabolisme. Dalam proses metabolisme itu insulin memegang peran yang sangat penting yaitu bertugas memasukkan glukosa ke dalam sel untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai bahan bakar. Insulin ini adalah suatu zat atau hormon yang dikeluarkan oleh sel beta di pankreas.

 Manifestasi Klinis

Diagnosa diabetes awalnya dipikirkan dengan adanya gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan berat badan turun. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensi pada pria serta pruritus vulva pada wanita (Arif Mansjoer, dkk, 2001).

Klasifikasi Diabetes Mellitus

Klasifikasi etiologi DM American Diabetes Association (1997) sesuai anjuran Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) adalah:

1.      Diabetes tipe 1 (destruksi sel b, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut):

a.  autoimun

b.  Idiopatik

2.      Diabetes tipe 2 (bervariasi mulai terutama dominant resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative sampai terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin).

3.      Diabetes tipe lain

a.  Defek genetic fungsi sel beta:

-     Maturity Onset Diabetes of The Young (MODY)1,2,3

-      DNA mitokondria

b.  Defek genetic kerja insulin

c.  Penyakit eksokrin pankreas

-        Pankreatitis

-        Tumor/ pankreatektomi

-        Pankreatopati fibrokalkulus

d.  Endokrinopati: akromegali, sindrom Cushing, dan hipertiroidisme.

e.  Karena obat/ zat kimia

-        Vacor, pentamidin, asam nikotinat

-        Glukokortikoid, hormon tiroid

-        Tiazid, dilantin, interferon a, dan lain-lain

f.   Infeksi: rubella kongenital, sitomegalovirus.

g.  Penyebab imunologi yang jarang: antibodi antiinsulin

h.  Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM: sindrom Down, sindrom klinefelter, sindron turner, dan lain-lain.

4.         Diabetes Mellitus Gestational (DMG) (Arif Mansjoer, dkk, 2001).

 Komplikasi Penyakit Diabetes Mellitus

1. Akut

a. Koma Hipoglikemia

b. Ketoasidosis

c. Koma Hiperosmolar nonketotik

2. Kronik

a. Makroangiopati,pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.

b. Mikroangiopati, pembuluh darah kecil: retinopati diabetik, nefropati diabetik.

c.  Neuropati diabetik

d. Rentan infeksi, seperti tuberkulosis, gingivitis, dan infeksi saluran kemih.

e.  Kaki diabetik

Dasar-Dasar Pengelolaan Diabetes Mellitus

Tujuan pengelolaan diabetes dapat dibagi atas tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang. Tujuan jangka pendek adalah hilangnya berbagai keluhan/ gejala diabetes sehingga pasien dapat menikmati kehidupan yang sehat dan nyaman. Tujuan jangka panjang adalah tercegahnya berbagai komplikasi baik pada pembuluh darah (mikroangiopati dan makroangiopati) maupun pada susunan syaraf (Neuropati), sehingga dapat menekan angka morbiditas dan mortalitas. Tujuan pengelolaan diabetes tersebut dapat menekan angka morbiditas dan mortalitas. Tujuan pengelolaan diabetes tersebut dapat dicapai dengan senantiasa mempertahankan kontrol metabolik yang baik seperti dicerminkan oleh normalnya kadar gluksa dan lemak darah. Secara praktis, kriteria pengendalian diabetes adalah sebagai berikut:

1.   Kadar glukosa darah puasa: 80-110 mg/dl, kadar glukosa darah 2 jam sesudah makan: 110-160 mg/dl dan HbA1c : 4-6,5

2.   Kadar kolesterol total di bawah 200 mg/dl, kolesterol HDL di atas 45 mg/dl dan trigliserida di bawah 200 mg/l

Dalam pengelolaan diabetes ada 4 pilar utama pengelolaan yaitu:

a.   Penyuluhan

b.   Pengelolaan diet

c.   Latihan Jasmani

d.   Obat Hipoglikemik

 Kehamilan dengan Diabetes Mellitus

Berdasarkan pola makanan di Indonesia, tidak banyak dijumpai kehamilan disertai diabetes mellitus, hanya sekitar 0,7%.

1. Sejarah kehamilan :

-          Penderita gemuk, sejarah keluarga banyak diabetes mellitus

-          Persalinan dengan  berat bayi diatas 4 kg

-          Kejadian abortus berulang tanpa sebab, sampai terjadi kematian janin dalam rahim.

2. Pada pemeriksaan akan dijumpai :

a. Umur hamil diatas 30 tahun

b. Disertai :

-          Gemuk dan berat badan berlebih

-          Hipertensi

-          Kehamilan dengan komplikasi :

Ø  Hidramnion

Ø  Kesan Makrosomia

Ø  Pre Eklampsi – Eklampsi

c. Komplikasi dapat terjadi :

-            Nefropati

-            Retinopati

-            Penyakit Jantung koroner

-            Gagal ginjal

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

a)   Sejarah keluarga dengan diabetes mellitus

b)  Kehamilan dengan sejarah abortus, kematian janin, atau bayi besar > 4 kg

c)  Pemeriksaan gula darah diatas 140 mm/Liter

d)  Hasil Glukosa toleransi tes abnormal :

-          Puasa < 90

-          Jam 1 < 165

-          Jam 2 < 145

-          Jam 3 < 125

e). Kehamilan dengan cacat jasmani

Pengaruh Kehamilan terhadap Diabetes Mellitus

Pengendalian Diabetes mellitus pada kehamilan karena :

-   Emesis – hiperemesis gravidarum

-   Pemakaian glukosa bertambah :

·         Tumbuh kembang janin dalam rahim

·         Hipertropi jaringan saat hamil memerlukan glukosa bertambah

·         Metabolisme basal ibu meningkat

-   Efek Insulin dikurangi oleh perubahan hormone :

·         Estrogen-progesteron

·         Plasental laktogen

·         Insulin Plasenta merusak insulin ibu

Pengaruh Diabetes Mellitus terhadap Janin

-            Abortus sampai kematian janin dalam rahim

-            Makrosomia dengan komplikasinya

-            Meningkatnya kematian neonates kelainan konginental

-            Kelainan neurologis sampai IQ rendah

-            Kematangan paru terhambat, asfiksia dan lahir mati

Tujuan dan Peran Terapi Gizi Pada Diabetes

Dasar pengaturan makanan adalah dengan memberikan kalori sesuai dengan kebutuhan agar kadar gula dalam darah tetap dalam batas yang normal dan memberikan peluang masuknya zat-zat gizi lainnya yang diperlukan untuk perbaikan sel-sel tubuh serta mengurangi risiko terjadinya komplikasi penyakit. Adapun tujuan utama dari nasehat gizi bagi penyandang diabetes yaitu memelihara kesehatan dan kualitas hidup serta dapat terbebas dari komplikasi vaskular. Hal tersebut dapat dicapai melalui pengaturan makan dan pola hidup sehat dan menghindari gejala hipoglikemia dan hiperglikemia. Untuk tujuan praktis seiring dengan isu-isu manejemen gizi, maka tujuan utama terapi gizi pada diabetes melitus tipe 2 yaitu:

1. Mencapai kadar gula darah normal melalui keseimbangan asupan makanan, aktiiftas fisik, terapi medik (dengan insulin atau obat hipoglikemik oral).

2. Menormalkan kadar lemak darah

3. Menyediakan energi yang adekuat dan mencapai berat badan normal.

4. Mencegah atau memperlambat komplikasi akut atau kronis seperti retinopati, nefropati, neuropati, penyakit vaskular dan hipertensi.

5. Meningkatkan kesehatan umum dan kualitas hidup melalui gizi yang optimal (Purba, 2009).

 Metabolisme Zat-Zat Gizi Pada Diabetes Mellitus.

Metabolisme basal pada diabetes mellitus biasanya tidak banyak berbeda dari orang normal, kecuali pada keadaan yang parah dan tak terkendali. Pada keadaan puasa kadar glukosa darah yang normal adalah 70 – 90 per 100 ml. Pada diabetes yang berat angka tersebut dapat mencapai 400 mg per 100 ml atau lebih. Sintesa asam lemak pada penderita DM akan menurun, sebaliknya oksidasi akan meningkat. Hasil metabolism asam lemak yang berlebihan akan meningkatkan kadar acetone heta hydroxylic acid dan acetoacetic acid yang selanjutnya menimbulkan keadaan yang dikenal sebagai asidosis. Sebagai akibat ketidak normalan metabolisme hidrat arang, protein akan dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan zat gizi tubuh melalui proses deaminasi asam amino. Pemecahan protein tersebut akan menyebabkan peningkatan glukosa darah dan pembakaran asam lemak yang tidak lengkap.

Mikronutrien Yang Mempengaruhi Resistensi Insulin Dan Diabetes

1)     Kromium

Kromium telah lama diketahui berfungsi menunjang kerja insulin. Hasil review penelitian terbaru menunjukan chromium picolinate memberi pengaruh baik pada pasien diabetes. Kromium pikolinate menurunkan glukosa darah, insulin puasa, kolesterol dan lipida darah, pemakaian obat-obatan diabetes dan mengurangi komplikasi diabetes.

2)     Magnesium

Magnesium (Mg) merupakan salah satu faktor penting dalam regulasi insulin. Mg umumnya terdeplesi dalam sel dan pembuluh darah pasien dengan resistensi insulin, pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2. mg juga cenderung rendah pada individu yang mengalami stres. Penelitian terbaru yang melibatkan > 85,000 wanita dan 42,000 pria menunjukan bahwa asupan Mg mengurang resiko DM tipe 2. Hasil tersebut tidak terpengaruh oleh faktor resiko lainya yang berarti cadangan Mg yang cukup akan mengurangi resiko diabetes selain nilai IMT, aktifitas fisik dan riwayat keluarga.

3)     Mangan

Mengapa kadar mangan (Mn) rendah pada penderita diabetes belum diketahui secara jelas. Beberapa ahli mengira penyakit diabetes menurunkan kadar Mn, sementara lainya mengira kadar Mn yang rendah menyebabkan diabetes. Mangan mungkin dapat membantu melindungi kolesterol ‘jahat’ LDL menjadi teroksidasi; keadaan dimana dapat menyebabkan plak di arteri. Untungnya Mn adalah trace element yang dengan mudah dapat ditemukan pada makanan. Namun lebih banyak penelitian diperlukan untuk membuktikan suplementasi Mn dapat mem-bantu mengurangi diabetes dan resistensi insulin.

Diketahui ada 3 jenis diet yang harus dilakukan oleh penderita DM, yaitu:

1. Diet rendah kalori: terutama pada penderita DM yang mempunyai kelebihan berat badan untuk mengurangi insulin yang diperlukan tubuh. Total kalori yang dianjurkan tidak boleh melebihi kecukupan kalori pada penderita DM dengan berat badan normal.

2. Diet rendah gula: umumnya untuk penderita DM lansia dan tidak memerlukan suntikan insulin. Diet rendah gula dapat dilakukan dengan tidak mengonsumsi gula sama sekali atau mengurangi konsumsi makanan yang berasal dari karbohidrat.

3. Diet kaya serat: sebaiknya penderita DM perlu memperbanyak konsumsi serat makanan. Serat terbukti dapat menurunkan kadar gula darah karena dapat memperbaiki pencernaan makanan, mempercepat lewatnya makanan di dalam usus, serta memperlambat penyerapan gula di dalam lemak. Serat makanan yang dianjurkan adalah serat yang larut dalam air (seperti apel, kacang-kacangan, dan biji bijian yang tidak digoreng) serta serat yang tidak larut dalam air (seperti bekatul, kulit buah-buahan, sayuran, dan daun-daunan atau lalapan).

Pengaturan pola makan yang baik memang memerlukan kesabaran serta memanfaatkan berbagai sistem pendukung semaksimal mungkin. Persoalan gula biasanya merepotkan penderita kencing manis, terlebih bagi mereka penyuka rasa manis. Untungnya di zaman serba instan ini selalu ada jalan keluar bagi lidah mereka yang biasa merasakan lezatnya rasa manis itu. Banyak produsen menyediakan rasa manis khusus bagi penderita diabetes, berupa gula diet. Namun ini bukan obat, hanya untuk memberikan rasa manis.

Diet sehat yang diimbangi olah raga teratur membuat penyakit ini terkontrol seumur hidup. Sekali terkena penyakit diabetes, seumur hidup kita harus mengontrol penyakit tersebut dan melakukan pola hidup sehat. Yang penting jalani diet, olah raga, dan tetap melakukan kontrol sepanjang hidup. Penderita bisa menjalani hidup dengan nyaman. Pada beberapa orang yang merasa dirinya sudah sehat karena kadar gulanya turun, sering alpa untuk memeriksakan diri secara rutin (Purba 2009).

                    Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus

Tujuan diet Diabetes Melitus adalah membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk mendapatkan control metabolik yang lebih baik, dengan cara :

-     Mempertahankan kadar glukosa darah supaya mendekati normal dengan menyeimbangkan asupan makanan dengan insulin ( endogenous atau exogenous), dengan obat penurun glukosa oral dan aktifitas fisik.

-       Mencapai dan mempertahankan kadar lipida serum ormal.

-       Memberi cukup energi untuk mempertahankan atau mencapai berat badan normal.

-       Menghindari atau menangani komplikasi akut pasien yang menggunakan insulin seperti hipoglikemia, komplikasi jangka pendek, dan jangka lama serta masalah yang berhubungan dengan latihan jasmani.

-       Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal.            

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

Syarat- syarat diet penyakit Diabetes Melitus adalah :

-       Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal. Kebutuhan energi ditentukan dengan memperhitungkan kebutuhan untuk metabolisme basal sebesar 25-30 kkal/kg BB normal, ditambah kebutuhan untuk aktifitas fisik dan keadaan khusus, misalnyakehamilan atau laktasi serta ada tidaknya komplikasi. Makanan dibagi dalam 3 porsi besar, yaitu makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi kecil untuk makanan selingan (masing-masing 10-15%).

-       Kebutuhan protein normal, yaitu 10-15% dari kebutuhan total.

-       Kebutuhan lemak sedang, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total, dalam bentuk < 10% dari kebutuhan energi total berasal dari lemak jenuh, 10% dari lemak tidak jenuh, sedangkan sisanya dari lemak tidak jenuh tunggal. Asupan kolesterol mkanan dibatasi, yaitu ≤ 300 mg hari.

-        Kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total, yaitu 60-70%.

-       Penggunaan gula murni dalam minuman dan makanan tidak diperbolehkan kecuali jumlahnya sedikit sebagai bumbu. Bila kadar glukosa dara sudah terkendali, diperbolehkan mengkonsumsi gula murni sampai 5% dari kebutuhan energi total.

-       Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas. Gula alternatif adalah bahan pemanis selain sarkosa. Ada dua jenis gula alternatif yaitu yang bergizi dan yang tidak bergizi. Gula alternatif bergizi adalah fruktosa, gula alkohol berupa sarbitol, manitol, dan silitol, sedangkan gula alternatif yang tidak bergizi adalah aspartame dan sakarin. Penggunaan gula alternatif hendaknya dalam jumlah terbatas. Fruktosa dalam jumlah 20% dari kebutuhan energi total dapat meningkatkan kolesterol dan LDL, sedangkan gula alkohol dalam jumlah berlebihan mempunyai pengaruh laksatif.

-       Asupan serat dianjurkan 25 g/hari dengan mengutamakan serat larut air yang terdapat di dalam sayur dan buah. Menu seimbang rata-rata memenuhi kebutuhan serat sehari.

-       Pasien DM dengan tekanan darah normal diperbolehkan mengkonsumsi natrium dalam bentuk garam dapur seperti orang sehat, yaitu 300 mg/hari. Apabila mengalami hipertensi, asupan garam harus dikurangi.

-       Cukup vitamin dan mineral. Apabila asupan dari makanan cukup, penambahan vitamin dan mineral dalam betuk suplemen tidak diperlukan.

Ø Bahan makanan yang dianjurkan :

Bahan makanan yang dianjurkan untuk Diet Diabetes Melitus adalah sebagai berikut :

-       Sumber karbohidrat kompleks seperti nasi, roti, mie, kentang, singkong, ubi, dan sagu.

-       Sumber protein rendah lemak seperti ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe thud an kacang-kacangan.

-       Sumber lemak dalam jumlah terbatas yaitu bentuk makanan yang mudah cerna. Makanan terutama diolah dengan cara panggang, dikukus, disetup, direbus dan dibakar.

Bahan makanan yang tidak dianjurkan :

Bahan makanan yang tidak dianjurkan, dibatasi, atau dihindari untuk diet diabetes melitus adalah yang :

-       Mengandung banyak gula sederhana, seperti :

1.    Gula pasir, gula jawa.

2.    Sirop, jamu, jeli, buah-buahan yang diawetkan dengan gula, SKM, minuman botol ( ringan dan es krim ).

3.    Kue-kue manis, dodol, cake dantarcis.

-       Mengandung banyak lemak, seperti cake, makanan siap saji ( fast food ), goreng-gorengan.

-       Mengandung banyak natrium, seperti ikan asin, telur asin, makanan yang diawetkan (Almatsier, 2006)