Penatalaksanaan Terapi Nutrisi Pasien Stroke

                                              STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL

• Definisi

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascula. Stroke perdarahan intraserebral atau perdarahan intraserebral primer adalah suatu sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak (Gilroy, 2000).

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi bio-kimia, yang dapat merusakkan atau mematikan sel-sel otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu. Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga di Amerika Serikat dan banyak negara industri di Eropa (Jauch, 2005). Bila dapat diselamatkan, kadang-kadang si penderita mengalami kelumpuhan pada anggota badannya, hilangnya sebagian ingatan atau kemampuan bicaranya. Untuk menggarisbawahi betapa seriusnya stroke ini, beberapa tahun belakangan ini telah semakin populer istilah serangan otak. Istilah ini berpadanan dengan istilah yang sudah dikenal luas, "serangan jantung". stroke terjadi karena cabang pembuluh darah terhambat oleh emboli. emboli bisa berupa kolesterol atau mungkin udara.  

Stroke adalah sindrom  berupa klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peradaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas (transient ischaemia attack = TIA) (Arif Mansjoer, 2000).

• Patofisiologi

Kebanyakan kasus PIS terjadi pada pasien dengan hipertensi kronik. Keadaan ini menyebabkan perubahan arteriosklerotik pembuluh darah kecil, terutama pada cabang-cabang arteri serebri media, yang mensuplai ke dalam basal ganglia dan kapsula interna. Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi lemah, sehingga terjadi robekan dan reduplikasi pada lamina interna, hialinisasi lapisan media dan akhirnya terbentuk aneurisma kecil yang dikenal dengan aneurisma Charcot-Bouchard. Hal yang sama dapat terjadi pembuluh darah yang mensuplai pons dan serebelum. Rupturnya satu dari pembuluh darah yang lemah menyebabkan perdarahan ke dalam substansi otak (Gilroy,2000; Ropper, 2005).

Pada pasien dengan tekanan darah normal dan pasien usia tua, PIS dapat disebabkan adanya cerebral amyloid angiopathy (CAA). Keadaan ini disebabkan adanya akumulasi protein β-amyloid didalam dinding arteri leptomeningen dan kortikal yang berukuran kecil dan sedang. Penumpukan protein β-amyloid ini menggantikan kolagen dan elemen-elemen kontraktil, menyebabkan arteri menjadi rapuh dan lemah, yang memudahkan terjadinya resiko ruptur spontan. Berkurangnya elemen-elemen kontraktil disertai vasokonstriksi dapat menimbulkan perdarahan masif, dan dapat meluas ke dalam ventrikel atau ruang subdural. Selanjutnya, berkurangnya kontraktilitas menimbulkan kecenderungan perdarahan di kemudian hari. Hal ini memiliki hubungan yang signifikan antara apolipoprotein E4 dengan perdarahan serebral yang berhubungan dengan amyloid angiopathy (Gilroy, 2000; Ropper, 2005; O'Donnel, 2000).

Suatu malformasi angiomatous (arteriovenous malformation/AVM) pada otak dapat ruptur dan menimbulkan perdarahan intraserebral tipe lobular. Gangguan aliran venous karena stenosis atau oklusi dari aliran vena akan meningkatkan terjadinya perdarahan dari suatu AVM (Caplan,2000; Gilroy,2000; Ropper, 2005).

• Klasifikasi Stroke

Secara umum stroke dibagi menjadi dua   golongan besar, yaitu :

1.      Stroke Hemoragik ( Perdarahan otak)

Stroke perdarahan disebabkan paerdarahan suatu arteri serebralis yang disebut hemoragi, yang terdiri dari 2 jenis, yaitu :

a)    Perdarahan Intraserebral

Yaitu pecahnya pembuluh darah intrserebral sehingga darah keluar dari pembuluh darah dan kemudian masuk ke dalam jaringan otak atau sering disebut dengan perdarahan langsung ke dalam otak.

b)    Perdarahan sub Archnoid

Yaitu masuknya darah ke ruang sub arachnoid baik dari tempat lain maupun berasal dari rongga sub arachnoid itu sendiri.

2.      Stroke non Perdarahan

Stroke non perdarahan adalah cedera pada jaringan otak yang disebabkan oleh terhambat atau terhentinya suplai darah dan nutrisi (0₂) ke otak.

a)    Transcient Ischemic Attack (TIA)

Yaitu serangan iskemik sepintas yang berlangsung hanya dalam hitungan menit sampai sehari penuh ( misalnya kelumpuhan lengan, tungkai, atau keduanya pada sisi yang sama, tetapi 15 menit kemudian pulih kembali).

b)    Trombosis Serebral

Dapat terjadi akibat proses penyempitan (arteriosclerosis) pembuluh nadi otak dengan derajat  sedang atau berat. Keadaan ini sangat berhubungan erat dengan usia, tetapi dapat pula ditimbulkan oleh tekanan darah tinggi dan disertai factor resiko lain seperti diabetes mellitus serta kadar lemak, termasuk kolesterol yang tinggi di dalam darah. Jika pembuluh nadi sakit, aliran serta sifat darah akan mengalami perubahan dan trombosis akan terjadi. Hal ini disebabkan karena keeping-keping darah (trombosit) aktifitasnya meningkat dan melekat pada suatu  daerah yang kasar di sebelah dalam pembuluh nadi. Kemudian semakin banyak trombosit melekatt, dan di dalam cairan darah yang disebut plasma, yang kemudian terjadi sejumlah perubahan sampai akhirnya terbentuk suatu thrombus (bekuan darah), dimana proses ini dikenal sebagai peristiwa koagulasi. Trombosis yang melekat pada dinding arteri dapat mengakibatkan sumbatan yang lebih berat lagi, hingga hal inilah yang menyebabkan seseorang terserang stroke.

c)    Embolisme Cerebral

Yakni bekuan darah yang terbentuk di tempat lain (misalnya dalam jantung atau dalam salah satu pembuluh nadi utama yang memperdarahi otak) terlepas dari tempatnya melekat, kemudian membentuk embolus, terbawa darah ke dalam otak, dan akhirnya macet di dalam salah satu pembuluh nadi otak (Thomas, 1995). Emboli merupakan fragmen thrombus yang terlepas dari dinding arteri dan ikut bersama aliran darah hingga mencapai arteri kecil dan terjebak di sana sehingga tidak bias lepas dan menyebabkan timbulnnya sumbatan / terhentinya darah danpada nantinya dapat menyebabkan stroke (Iskandar J, 2004).

Mayoritas pasien mengalami nyeri kepala akut dan penurunan kesadaran yang berkembang cepat sampai keadaan koma. Pada pemeriksaaan biasanya di dapati hipertensi kronik. Gejala dan tanda tergantung lokasi perdarahan. Pasien usia tua dengan tekanan darah normal yang mengalami PIS atau perdarahan intraserebellar karena amyloid angiopathy biasanya telah menderita penyakit Alzheimer atau demensia progresif tipe Alzheimer dan dalam perjalanannnya perdarahan dapat memasuki rongga subarakhnoid.(Gilroy,2000).

a.   Serangan mendadak, cepat/akut dalam beberapa menit/jam (3-6 jam)

b.   Defisit/ kelainan fungsi susunan saraf pusat sebagai akibat gangguan (penyumbatan/perdarahan) pembuluh darah.

c.   Kesemutan atau gangguan sensibilitas dan kelemahan dari angggota  gerak seisi termasuk wajah.

d.   Gangguan bicara/pelo (aphasia)

e.   Gangguan penglihatan pada satu atau kedua mata.

f.    Kesulitan makan (disfagia).

g.    Muka Lidah menceng sebagian

h.   Penurunan kesadaran (koma)

i.    Kematian mendadak (dalam jam/minggu/hari, dst)

a.   Pengaturan Diit

       Pemberian makanan pada penderita stroke disesuaikan dengan keadaan penderita, antara lain apakah kesadaran penderita menurun atau tidak, dan ada tidaknya gangguan fungsi menelan. Pada pasien stroke iskemik biasanya kesadaran tidak menurun dan tidak ada gangguan fungsi menelan. Sedangkan pada stroke hemoragik kesadaran sering kali menurun sampai terjadi koma dan ditemukan disfagia (gangguan menelan). Selain itu, pasien stroke juga mngalami gangguan mengunyah, dan saluran cerna lain seperti tukak stres. Sekitar 30 - 40% pasien mengalami disfagia, dan sekitar 18% mengalami tukau stres pada penderita stroke iskemik, dan sekitar 48% pada penderita stroke hemoragik.

         Untuk mencegah penurunan status gizi dan mencapai gizi yang optimal, diperlukan penatalaksanaan asupan gizi yang tepat pada penderita stroke. Jalur pemberian zat gizi dapat melalui mulut (per oral), enteral (melalui sonde), melalui pipa (NGT) maupun parenteral (dengan selang infus) berdasarkan kondisi penderita. Namun, terkadang penyulit yang timbul pada pemberian nutrisi melalui infus (parenteral) berkepanjangan menimbulkan komplikasi phlebitis (radang pembuluh vena) sehingga juga menghambat kegiatan fisioterapi penderita. Kesulitan menelan pada penderita, terutama yang berbentuk cairan, perlu latihan menelan dengan bantuan gel atau guarcol. Guarcol ini tidak berbau dan tidak memiliki rasa, rendah kalori dan tinggi akan gum yang dapat digunakan untuk mengentalkan cairan, makanan dan minuman.

b.   Tahapan pemberian makanan dan minuman

1.  Pada tahap akut (24-48 jam)  

Bila kesadaran penderita menurun atau tidak sadar, diberikan makanan parenteral (makanan intravena) melalui selang infung, dan dilanjutkan dengan makanan lewat pipa (NGT). Pemberian makanan perlu hati-hati untuk memonitor kebutuhan gizi dan cairan yang diperlukan. Kelebihan cairan dan peningkatan gula darah di dalam darah dapat menyebabkan edema serebri. Energi yang diberikan sesuai kebutuhan basal tubuh, protein diberikan sampai dengan 1,5 g/ kg berat badan/ hari, dan lemak sampai 2,5 g/ kg berat bedan/ hari dan dekstrosa maksimal 7 g/ kg berat badan/ hari. Para peneliti memberi rekomendasi agar kadar gula darah dipertahankan pada level 150-200 mg % pad afase akut stroke.

      2.   Pada tahap pemulihan

·         Bila pasien sadar dan tidak disfagia, dapat diberikan makanan melalui mulut (oral) secara bertahap seperti makanan lunak, saring hingga berupa bentuk makanan yang biasa dengan porsi kecil dan sering.

·         Bila terjadi disfagia, jalur pemberian makanan diberikan bertahap mulai parenteral, kemudian ¼ bagian mulut (per oral) dan ¾ bagian melalui pipa (NGT), selanjutnya ½ bagian per oral (semi padat dan semi cair melalui NGT) dan diet lengkap (makanan dan minuman oral).

·         Bila penderita mengalami tukak stres akibat asam lambung dan gastrin meningkat, diberikan makanan secara bertahap juga dimulai dengan makanan enteral (bila tidak ada perdarahan diberikan melalui selang infus (parenteral) sampai perdarahan berhenti.

Pada penderita dengan gangguan menelan, pemberian makanan disesuaikan juga sebagai berikut :

a.   Bila penderita mengalami  kesulitan menelan, diet yang diberikan yaitu :

·         Makanan dengan aroma dan rasa yang tajam dengan tujuan untuk merangsang dapat menelan semaksimal mungkin.

·         Makanan dengna suhu hangat/dingin untuk merangsang dapat menelan semaksimal mungkin

·         Makanan yang semi padat untuk menghindari obstruksi (penyumbatan).

·         Potongan makanan yang tidak terlalu besar untuk menghindari obstruksi.

·         Makanan porsi kecil dan sering agar asupan makanan optimal.

b.    Bila sensasi (rasa) di mulut menurun, maka sebaiknya dipertimbangkan :

·         Letakkan makanan di area paling sensitif, suhu makanan dingin, makanan dengan aroma dan rasa yang tajam agar penderita mendapatkan rasa yang maksimal.

·         Tidak mencampur makanan dengan berbagai tekstur agar memudahkan menelan.

c.   Bila koordinasi otot mulut melemah, maka dipertimbangkan :

·         Makanan semi padat agar ke otot mulut minimal.

·         Hindari makanan yang licin untuk menghindari masuk ke saluran nafas.

·         Makanan porsi kecil dan sering agar asupan makanan optimal.

d.   Bila porsi elevasi laring menurun, sebaiknya :

·         Makanan kental dan lembut untuk mencegah menempelnya makanan pada laring.

·         Hindari potongan makanan yang besar untuk mencegah obstruksi.

e.   Bila pita suara yang menutup optimal, sebaiknya cairan yang diberikan tidak terlalu encer untuk mencegah cairan masuk ke saluran pernafasan.

c.  Jenis diet

            Pemberian jenis makanan sebaiknya disesuian dengan faktor-faktor risiko yang ada pada penderita. Pada prinsipnya, diet yang diberikan adalah diet seimbang dengan modifikasi yang disesuaikan dengan penyakit penyerta lain yang dialami penderita. Misalnya, penderita stroke dengan hipertensi, sebaiknya diberikan menu diet seimbang dengan jumlah garam yang dibatasi. Seeorang dnegan penyakit Diabetes mellitus, asupan gula dalam diet harus dibatasi. Bagi penderita stroke dengan peninggian asam urat, maka diet yang dianjurkan untuk membatasi asupan purin. Pengaturan diet merupakan hal yang penting, karena merupakan salah satu upaya  untuk mencegah stroke berulang. Oleh karena itu, keluarga terdekat perlu sekali mengetahui jenis yang tepat untuk perawatan penderita di rumah dengan menanyakan pada dokter/ahli gizi sebelum pasien kembali dari rumah sakit.

1. Tujuan Diet

a). Memberikan asupan cukup untuk memenuhi kebutuhan zat gizi pasien dengan memperhatikan kondisi fisik/klinis dan komplikasi penyakit yang ada.

b). Memberikan makanan dengan kandungan zat gizi yang adekuat untuk mencapai status gizi yang optimal dan mencapai berat badan normal.

c). Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

d). Membantu menurunkan tekanan darh penderita hingga mencapai normal.

e). Membantu mengurangi retensi garam atau air dalam jaringan tubuh.

f). Mengurangi bdan mencegah komplikasi lanjut]

g). Membantu mengurangi keluhan pasien

2. Prinsip Diet

a). Rendah garam

b). Rendah Kolesterol

3. Syarat Diet

a)    Energi diberikan sesuai kebutuhan berdasarkan umur, jenis kelamin, tinggi badan, aktifitas fisik, dan factor stress untuk memnuhi kebutuhan gizi pasien sehingga mencapai status gizi tetap normal.

b)    Protein diberikan sebesar 1 gr/kgBBI/hr karena pasien dalam keadaan status gizi baik.

c)    Lemak diberikan cukup sebesar 20% dari total kebutuhan enrgi total, diutamakan sumber lemak tak jenuh ganda untuk mencegah dislipidemia sebagai pncetus CVA.

d)    Karbohidrat diberikan sebesar 65% dari total kebutuhan energi, terutama digunakan jenis karbohidrat kompleks.

e)    Diberikan diet rendah garam II yaitu 600-800 mg Na atau ¼ sendok the garam dapur untuk mengurangi retensi cairan dan menurrunkan tekanan darah.

f)     Serat diberikan cukup, yaitu 25 g/hr agar tidak terlalu memberatkan kerja organ pencernaan.

g)    Kolesterol dibatasi < 300 mg sehari.

h)    Vitamin dan mineral cukup untuk menunjang proses metabolisme dalam tubuh.

i)      Cairan cukup, yaitu 6-8 gelas untuk mencegah dehidrasi.

j)      Makanan diberika dengan konsistensi lunak yaitu nasi tim dikarenakan kondisi pasien saat itu masih lemah dan giginya sudah tidak lengkap.

k)    Makanan yang tidak dianjurkan yaitu produk olahan yang dibuat  dengan garam dapur, baking soda, kue-kue yang terlalu manis dan gurih.

l)      Sayuran yang disarankan dimakan adalah sayuran berserat sedang, yaitu bayam, labu siam, kacang panjang, tomat, taoge, wortel. Kangkung.

m)  Sayuran yang tidak disarankan adalah sayuran yang menimbulkan gas, seperti sawi, kol, kembang kol dan lobak :sayuran berserat tinggi seperti daun singkong, daun katuk, daun melinjo, dan sayuran mentah.

n)    Sumber protein nabati yang tidak dianjurkan yaitu pindakas dan semua kacnag-kacangan yang diawet dengan natrium atau digoreng.

o)    Bahan makanan yang tidak disarankan  adalah daging ayam, dan daging sapi yang berlemak, jerohan,dendeng, abon, kornet, daging asap, ikan sarden, ikan asin, ebi, uadang kering, telur asin, es krim, keju, susu full cream.

p)    Buah yang perlu dibatasi adalah buah yang mnenimbulkan gas seperti nangka, durian, dan buah yang diawet dengan natriumseperti biah kaleng dan asinan.

q)    Sumber lemak yang perlu dibatasi adalah minyak kelapa, minyak kelapa sawit, margarine dana mentega biasa, santan kental, krim dan produk gorengan.

r)     Bumbu yan perlu dibatasi adalah bumbu yang tajam seperti cabe, merica dan cuka yang mengandung bahan pengawet garam natrium seperti vetsin, kecap asin, kecap manis, petis, saos tomat, terasi, soda, baking powder.

     Bahan makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan untuk penderita stroke

Bahan makanan yang boleh dimakan	Bahan makanan yang tidak boleh dimakan
Sumber Karbohidrat Beras, kentang, ubi, singkong, terigu, hunkwe, sagu, roti	Sumber Karbohidrat Produk olahan yang dibuat dengan garam dapur, soda/baking powder, kue yang manis
Sumber Protein Sumber protei rendah lemak seperti Ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe, tahu, dankacang-kacangan	Sumber Protein Daging sapid an ayam berlemak, jerohan, otak, hati, ikan banyak duri, susu penuh keju, es krim, dan produk olahan protein hewani yang diawetkan seperti daging asam, ham, bacon, dendeng, kornet
Sayuran Sayuran berserat sedang dimasak, seperti bayam, kangkung, kacang panjang, labu siam, tomat, tauge, wortel
Sumber Lemak Sumber lemak dalam jumlah terbatas yaitu bentuk makanan yang mudah dicerna. Makanan terutama diolah dengan cara dipanggang, dikukus, disetup, direbus, dan dibakar	Sumber Lemak Minyak kelapa dan minyak kelapa sawit, margarin dan mentega biasa, santan kental, krim dan produk gorengan.